Approche plurifactorielle des traumatismes dans le cadre de la névrose et de la psychose

L'approche plurifactorielle des traumatismes demande à ce que ces traumatismes soient définis, tout comme la névrose et la psychose.

Mais l'aspect plurifactoriel mérite qu'on s'y attarde car c'est la porte d'entrée qui doit permettre un meilleur accompagnement. Ne pas trouver la bonne porte, c'est remettre en cause celui-ci.

Le traumatisme étant la cause de lui-même et sa conséquence, il est impérieux de ne pas évacuer l'une ou l'autre dans l'analyse. La deuxième partie du traumatisme est l'après-coup du premier. C'est du moins ce qu'envisage Freud. Puis, Lacan, lorsqu'il use du néologisme « trou-matisme », c'est que pour lui, il y a rupture de la réalité à un moment donné, réalité impossible à symboliser. Du coup, il confirme l'après-coup immédiat ou pas, qui nécessite un accompagnement pour permettre à la réalité de « prendre ou reprendre » forme.

Freud éprouve deux théories, celle du traumatisme réel « Le sujet n'a pas les mots pour rendre compte d'une expérience précoce, celle-ci est hors de sa capacité de symbolisation. Le traumatisme secondaire apparaissant lors de petits incidents qui rappellent le traumatisme primaire enclenchant ainsi le symptôme ».[1]

La seconde théorie du traumatisme serait imaginaire et liée au registre de la sexualité et de sa signification. « « L'après-coup » prend toute sa place et est relié à une expérience subjective du passé ». Le scénario créé par le sujet montre un état partagé entre la « jouissance et la Loi ».

Lacan évoque lui la théorie d'un traumatisme symbolique. Il y a un « trou » dans le tissu symbolique. Ce trou concerne la rencontre avec le réel du sexuel, impossible à symboliser. Le fantasme du sujet est inacceptable et le lieu de sa jouissance n'arrive pas à être résorbé par le symbolique.

Pour étayer notre propos et revenir à la question de départ, nous proposons une approche linéaire et reviendrons tout d'abord sur les facteurs qui provoquent des traumatismes en prenant soin de bien les différencier au regard de la problématique. Puis nous verrons pourquoi les traumatismes des névroses sont différents de ceux des psychoses et comment la genèse des unes et des autres apportent une meilleure compréhension des structurations.

I – APPROCHE PLURIFACTORIELLE ou FACTEURS DETERMINANTS DES TRAUMATISMES

Les traumatismes ne sont pas que psychiques. Ils peuvent être de nature physique et avoir un impact sur la vie psychique des individus. D'où la nécessité de citer quelques exemples de traumatismes physiques, puis d'élargir aux traumatismes psychiques pour comprendre la mécanique d'ensemble. Un traumatisme psychique est une réaction émotive persistante qui fait souvent suite à un événement extrêmement éprouvant de la vie. Oui, mais lequel, et la vie de qui ? Nous savons qu'un événement traumatisant peut certes compromettre le sentiment de sécurité et le sentiment d'identité ainsi que la capacité à réguler les émotions et à s'orienter dans ses rapports avec les autres. Mais nous n'ignorons pas qu'un même traumatisme peut être vécu différemment selon les victimes. Boris Cyrulnik a d'ailleurs mis en exergue le phénomène de résilience qui participe de leur dépassement.

Les recherches et observations de Boris Cyrulnik, entre autres, remettent donc quelque part, en cause la notion même de « traumatismes » puisqu'en aucun cas nous ne pouvons affirmer qu'il y a un lien de cause à effet systématique entre un événement éprouvant et les conséquences émotionnelle ou d'identité qui en émaneraient.

Ne pourrait-on pas parler d'épreuves ? Ce qui nous ramènerait à la notion d'empreinte, de marque, de mise en relief même et qui permettrait la totale individualisation de la problématique : «J'ai subi une épreuve pénible, il s'agit de la mienne, unique et personnelle ».

Mais il est trop tôt pour manifester son goût à vouloir changer la terminologie. Revenons plutôt à ce que sont les traumatismes. Très tôt dans la vie, certaines maltraitances ou manquements engagent la vie émotionnelle de l'enfant : la négligence, l'abandon, les perturbations de l'attachement ont des effets ravageurs sur le devenir. Mais, se limiter à cette catégorie de traumatismes serait une erreur. Car au fil de la vie, d'autres surgissent : violences parentales ou intra-familiales, viols et incestes, violence psychologique dans un environnement toxique, harcèlement à l'école ou sur les réseaux sociaux, accidents graves, catastrophes naturelles, guerres, pertes soudaines et inattendues, ...

Il est donc important, à la lecture des causes multiples qui favorisent la survenue de traumatismes, de revenir sur la typologie. Les traumatismes peuvent surgir suite à un événement singulier et récent (accident de la route), suite à un événement particulier qui s'est produit dans le passé (catastrophe naturelle, ...), suite à une expérience éprouvante, répétée et prolongée (sévices sexuels, par exemple).

A ce sujet, les théories divergent ou se croisent. Lenore Terr, considère que les traumatismes peuvent être partagés en deux catégories. Tandis que Eldra P. Solomn et Kathleen M. Heide, en différencient une troisième, le traumatisme de type III qui « désigne des événements multiples, envahissants et violents présents durant une longue période de temps ».

Enfin, Judith L. Herman, établit, elle, une distinction entre « traumatismes complexes et traumatismes simples ».

D'autres théoriciens du courant de la psychologie humaniste post-seconde guerre mondiale, tels qu'Eric Berne, Carl Rogers, Milton Erickson et Fritz Perls, estiment que le traumatisme est rattaché à la souffrance psychique de l'individu, il peut être verbalisé ou non et selon le stade du développement (fœtus).

De ces causes de traumatismes, le développement de l'enfant et la structure de l'adulte peuvent en porter des séquelles qui affectent la capacité à établir des relations harmonieuses.

Mais quelles sont les conséquences portées en soi et non évacuées ? Quels en sont les mécanismes ?

Avant de nous diriger vers la Psyché, il nous semble important de ne pas négliger les avancées en neurologie depuis les années 2000. Le circuit neuronal autonome met la physiologie au cœur du mécanisme traumatique. En quelque sorte, un mécanisme de défense « du corps ». [2]

Egalement, pour les théoriciens de l'EMDR, « les pathologies d'origine traumatique doivent être considérées sur un plan psycho-neurologique. Elles n'apparaissent plus seulement sur un plan sémantique, comme dues à la confrontation du sujet au réel, mais dépendantes d'un processus neurologique. Ce processus oppose un principe de survie et un principe de traitement de l'information. Pour simplifier, celle-ci durant la phase de relâchement parasympathique passe d'une zone de stockage provisoire (l'hippocampe) à une zone de stockage à long terme (le cortex cérébral). Mais quand une victime d'un traumatisme relâche son contrôle elle revit l'événement et elle se sent de nouveau en danger, ce qui stoppe aussitôt le processus de traitement. L'information reste donc en l'état et se présente sans cesse à la conscience ».[3]

Nous voyons ici le problème de la continuité de la vie après une « rupture » du lien qui mène la vie d'un point « a » à un point « b ». L'EMDR, permettant par la double concentration à retravailler le cœur du traumatisme tout en gardant sa concentration sur un autre agir.

Ne voyons-nous pas l'histoire du « lien » ici, tant pour les avancées en neurologie, que pour l'EMDR ? Et si on ajoute aussi toutes les sortes de traumatismes qui mettent à mal « l'estime de soi » et qui « coupent ou effilochent » le lien de soi à soi, notre fil conducteur, alors, il est plus aisé de comprendre que le traumatisme c'est une « rupture de sens » de la vie. Comment continuer de vivre harmonieusement dans son environnement en ne se « reconnaissant plus », en « n'étant plus celui ou celle d'avant ».

Peuvent alors émerger des troubles de la personnalité multiples appelés désormais troubles dissociatifs de l'identité.

Voyons comment se structure à partir de ce début de recherche la névrose et la psychose à partir d'événements traumatiques et comment elles se différencient.

II – STRUCTURE DES PERSONNALITES NEVROTIQUES ET PSYCHOTIQUES

Nous ne pouvons approfondir notre cheminement sans revenir à la structure de l'individu, structure qui, selon les événements traumatiques, va se modifier jusqu'à se consolider « de travers » si un accompagnement n'est pas mis en place, autant que faire se peut, très rapidement après l'événement.

Parler de structure, c'est reparler du « bloc de cristal qui s'écrase sur le sol » comme le résume Freud dans « Nouvelles Conférences sur la Psychanalyse ». Il se casse mais pas n'importe comment. C'est la structure initiale du bloc de cristal qui détermine la façon dont il va se casser. Ainsi, l'hérédité, les modes de relation aux parents et aux autres, les frustrations, les confits, les mécanismes de défense et les traumatismes organisent la structure psychique de l'individu lorsqu'il se développe. Le clivage s'inscrit en soi sans plus jamais varier.

Si les incidences citées ci-haut ne sont pas trop fortes : peu de conflits, frustrations gérées, peu de traumatismes, la structure tiendra. Mais à l'opposé, si la structure se casse, un accompagnement sera nécessaire pour que la structure névrotique soit compensée.

C'est l'organisation du Moi qui permet l'organisation des structures. Ainsi, dans la structure névrotique, c'est l'organisation du Moi autour du génital et de l'Oedipe qui permet la stabilité. Et le conflit se situe entre le Moi et les pulsions et le refoulement est le mécanisme de défense majeur dans cette structure.

La libido objectale est remise en cause sans que la réalité le soit, car le processus secondaire est conservé.

Au contraire, au niveau de la psychose, c'est le déni qui l'emporte sur la réalité. Le processus primaire est impérieux, immédiat et automatique. L'objet est fortement investi et les mécanismes de défense archaïques sont très présents.

Cette différenciation initiale nous permet maintenant d'aborder explicitement ce que sont les névroses et en quoi l'approche plurifactorielle du traumatisme peut être déterminant dans son dépassement.

II.1 - L'APPROCHE PLURIFACTORIELLE DES TRAUMATISMES DE LA NEVROSE

La DSM évoluant au fil du temps, regroupe désormais dans ses classifications les phobies et les obsessions aux troubles anxieux qui caractérisent la névrose. Il est intéressant avant d'aller plus avant de revenir sur la classification freudienne établie en 1945 par Fénichel et la classification du DSM actuel :

Classification freudienne :

Névroses actuelles en rapport avec un événement contemporain : post-traumatique, liées aux difficultés sexuelles (Névrose d'angoisse, neurasthénie, hypocondrie).

Névroses de transfert en rapport avec les défenses contre l'angoisse : Hystérique ou hystérie de conversion, phobique ou hystérie d'angoisse, obsessionnelle.

Classification du DSM :

• Troubles anxieux (états névrotiques anxieux ou phobiques) qui comprennent : troubles paniques avec ou sans agoraphobie, agoraphobie sans trouble panique, phobie sociale, troubles obsessionnels compulsifs, état de stress post-traumatique, anxiété généralisée, troubles anxieux non spécifiés.
• Troubles somatoformes qui comprennent : peur d'une dysmorphie corporelle, trouble de conversion ou névrose hystérique de type conversif, hypocondrie ou névrose hypocondriaque, somatisation, troubles somatoformes douloureux, indifférenciés, non spécifiés.

II.1.1 Structure particulière de la névrose

Le Moi est organisé autour du génital et de l'Oedipe, notamment entre le Moi et les pulsions. Chez le garçon, c'est dans la rivalité avec son père, la rivalité Oedipienne, que le conflit prend naissance, puisque l'envie de sa « mère » est empêchée par le projet du père de garder sa place. Partagé entre ses sentiments aimants à l'égard de son père et la crainte de la castration, le garçon renonce alors à sa mère pour s'identifier à son père.

Chez la fille, on passe des soins maternels à l'amour du père. Le refoulement des représentations pulsionnelles domine les autres défenses. La libido objectale est remise en cause et le processus secondaire conserve un rôle efficace respectant la notion de réalité. La fille veut « son père » qui la repousse, elle s'identifie donc à sa « mère » bien qu'il soit nécessaire de se rappeler qu'il y a concurrence entre la mère et la fille, bien souvent dès la naissance.

Si tout se déroule « normalement », la structure évolue elle aussi « normalement ». Si les fixations ou les régressions sont trop fortes au stade pré-oedipien ou oedipien, le Moi se pré-organise ou s'organise sur un mode relationnel défensif de type névrotique.

D'où les « empreintes », « traces », « mises en relief » des cicatrices.

C'est l'angoisse de castration qui caractérise la névrose. Avoir ou non un pénis, la loi paternelle qui entre en jeu, les interdits (notamment de l'inceste) empêchent les pulsions. La relation d'objet est génitale, mais est bien différenciée. Les mécanismes de défense de la névrose sont organisés et stratégiques. Ils permettent de protéger le Moi dans le cadre d'une « négociation » avec les autres instances du sujet. (en lui, ou extérieurement) : refoulement, extériorisation, déplacement, condensation, isolation, annulation, formation réactionnelle, conversion. Mais pas que.

Nous pouvons rencontrer également d'autres formes de mécanismes de défense, tels que la projection, la rêverie, la sublimation, le retournement contre soi-même, le renversement dans le contraire, la mise à l'écart, l'introjection, l'intellectualisation, l'identification à l'agresseur, l'humour, la dénégation, le contre-investissement, l'ascétisme de l'adolescent, l'anticipation, l'altruisme, l'affirmation de soi, l'affiliation, l'activisme, l'idéalisation, la dévalorisation, ...

Il faudra attendre la fin de la période de latence, c'est-à-dire l'adolescence pour que la manifestation retardée des traumatismes et des conflits s'extériorise. Si ceux-ci sont trop intenses, la version vers la structure psychotique est possible.

II.1.2. Les types de névroses

La névrose d'angoisse se caractérise par l'anxiété. Les difficultés de maturation infantile et les situations frustrantes avec crainte d'abandon ou de séparation génèrent un sentiment d'insécurité extérieur. Les frustrations sexuelles, la réactivation des craintes, les tensions sont générées par une libido fragile et de la culpabilité.

La névrose hystérique (plutôt inscrite dans la DSM comme troubles somatoformes et de simulation) mène à une stratégie d'identification. Elle se traduit par des troubles somatiques ou de conversion avec des troubles de la motricité et du tonus ou des troubles neuro-végétatifs.

Mais également, elle se traduit par une amnésie et des fugues psychogènes, de la persistance d'accès au somnambulisme, à certaines formes de dépersonnalisation ou à des personnalités multiples.

La névrose phobique, elle, se caractérise par de l'agoraphobie, de la phobie sociale ou simple. Quant à la névrose obsessionnelle, ce sont les obsessions idéatives, phobiques, impulsives qui prédominent.

es mécanismes de défense sont multiples, annulation rétroactive, annulation, formation réactionnelle. C'est d'ailleurs ce qui différencie en partie, la névrose de la psychose.

II.2 - L'APPROCHE PLURIFACTORIELLE DES TRAUMATISMES DE LA PSYCHOSE

L'altération profonde de la conscience et l'altération du rapport à la réalité sont les deux symptômes qui caractérisent la psychose. La terminologie est différente selon que la porte d'entrée est la CIM10 ou la DSM :

CIM 10 : psychose maniaque et dépressive, schizophrénie chroniques, délires chroniques, psychoses alcooliques.

DSM : troubles schizophréniques, paranoïdes, troubles psychotiques non classés ailleurs.

II.2.1 Structure particulière de la psychose

Les frustrations précoces générées par le rôle maternel, entre autres, favorisent le développement psychotique notamment au stade oral ou dans la première partie du stade anal. Le stade objectal n'est pas atteint par le Moi, il n'y a donc pas ou peu de défusion entre l'individu et l'objet. L'arrêt du développement du Moi à ce stade empêchent les stratifications ultérieures (orale, anale et phallique). L'accès au stade oedipien est donc perturbé. Les fixations ou régressions au stade oral ou lors du début du stade anal empêchent la structuration des autres phases ce qui n'empêche qu'elles existent en partie.

La période de latence est la période où le développement de la structure s'arrête ou est suspendue, tout comme pour la névrose. Puis, la structuration va se développer à nouveau à l'adolescence mais celle-ci est déjà bien développée.

La psychose est caractérisée par l'angoisse de morcellement, d'éclatement et/ou de mort. La relation d'objet reste fusionnelle à la mère. La séparation psychique et physique n'est pas aboutie et le père est « absent » dans les relations.

Les mécanismes de défense des psychotiques sont le déni, l'identification projective, le dédoublement du Moi, le clivage du Moi et de l'objet.

II.2.2 Les types de psychoses

Sans entrer dans le détail, les psychoses ont des formes multiples, nous nous attarderons sur quelques unes des plus marquantes :

• Les psychoses aiguës, notamment les psychoses délirantes aiguës ou bouffées délirantes se caractérisent par un état délirant d'installation brutale. Si elles sont brutales, le retour à un état antérieur, l'est aussi.
• La schizophrénie, quant à elle, se caractérise par l'association de trois troubles principaux : la dissociation de la personnalité, le délire paranoïde et l'autisme. L'entrée en schizophrénie est plus ou moins lente et progressive ou brutale.
• Les psychoses hallucinatoires chroniques qui apparaissent soudainement mais tardivement. Le syndrome hallucinatoire est manifeste. Les thèmes délirants sont variés : grandeur, puissance, mission à effectuer, etc.

CONCLUSION

L'approche plurifactorielle est donc nécessaire dans la cure psychanalytique. En connaître les enjeux permet de rendre le cadre de la cure plus sécure pour l'analyste. Surtout, il permet de différencier son écoute. On n'écoute pas un névrosé comme un psychotique. Surtout, il est possible de tourner autour du « pot » chez le névrosé, comme le dirait Lacan, même si les bords ne sont pas définis alors que ce n'est pas le cas chez le psychotique puisque le travail psychanalytique n'a que peu de prise chez lui.

Les théories se rejoignent même si leur supposée divergence pourrait laisser croire le contraire. Reste à les croiser encore et encore afin d'obtenir le plus parfait éclairage pour accompagner sa pratique.

Les critères de l'état de stress psycho-traumatique sont détaillés dans le DSM-5.

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